Микрокарциномы щитовидной железы

Рядом исследователей показано, что для многих видов тиреоидных карцином риск смерти от локально-регионарных рецидивов и отдаленных метастазов возрастает с увеличением их размера [3]. Описана также линейная зависимость между величиной опухоли и риском смерти от рака щитовидной железы [5]. По данным Pelizzo M.R. et al. [7], долгосрочный прогноз у больных с папиллярной карциномой более благоприятен, если ее размер не превышает 15мм. В то же время многие исследователи, например Pellegriti G. et al. [6], не выявили отличий в биологическом поведении и прогнозе у больных с папиллярными карциномами размером менее и более 15мм. Папиллярные карциномы размером менее 10мм клинически могут быть такими же агрессивными, как и опухоли больших размеров. Согласно классификации ВОЗ новообразование менее 1см в диаметре принято называть микрокарциномой. У детей эти опухоли имеют более агрессивное течение и редко у взрослых могут метастазировать в шейные лимфоузлы. Чаще локализуется вблизи капсулы щитовидной железы, неинкапсулирована и не подвергнута склерозу. Термин папиллярная микроопухоль не применяется в возрасте менее 19 лет и опухолях с наличием метастазов в момент обнаружения [8]. По данным же Hay I. et al. 1993, микроскопические фокусы папиллярного рака щитовидной железы, как правило, не реализуются в клинически определяемую опухоль и опасность их преувеличена [4]. Во всех случа-ях причиной смерти больных с микрокарциномами были отдаленные метастазы [1].

Цель исследования. Настоящая работа посвящена анализу особенностей течения микрокарцином щитовидной железы.

Материал и методы. Изучались 529 случаев первичного рака щитовидной железы с 1999 по 2011 гг, из лечебно - профилактических учреждений (истории болезней, протоколы патогистологических исследований, амбулаторные карты, формы статисти-ческой отчетности). Заключительный диагноз устанавливался по результатам клинического обследования и послеоперационного гистотогическэго анализа. Гистологиче ский материал фиксировали нейтральным формалином, парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивались гематоксилин - эозином, методом Шуенинова. Микроскопическое исследование осуществляли при помощи световой микроскопии в 100 - 400 раз.

Результаты и обсуждение. Размер папиллярных, фолликулярных и медуллярных карцином, наряду с другими факторами, принимается во внимание в классификации рака щитовидной железы по системе TNM (менее 1см, от 1 до 4см и более 4см), а также в широко известных комплексных прогностических системах AMES клиники Lahey (менее и более 5см), AGES и MACIS клиники Mayo и системе оценки прогностических факторов Университета штата Огайо (менее 1.5см, от 1.5 до 4.4см и более 4.4см). На нашем материале злокачественные опухоли щитовидной железы колеблялись от микроочажков (в 9 случаях) до самых агрессивных и смертельных солидных опухолей. Иногда опухоль не удавалось определить даже при обнажении железы во время операции. Особенно затруднительной была диагностика при многоузловом поражении щитовидной железы (рис. 1), когда микрокарцинома располагалась среди коллоидных узлов или аденом с выраженными вторичными изменениями. Причем большинство папиллярных микрокарцином были инкапсулированы и кроме классического варианта, встречался также фолликулярный вариант.

Рис. 1. Микрокарцинома, развившаяся на фоне многоузлового аденоматозного коллоидного зоба. Окраска гематоксилин эозином. x 200.

На нашем материале встречались в основном папиллярные микрокарциномы, которые протекали более благоприятно и не всегда бывали заметной, обнаруживались случайно в виде микроскопического очага в ткани железы, удаленной по другим причинам (например, при многоузловом аденоматозном коллоидном зобе или аденоме). На нашем материале не было ни одного случая метастазирования при микрокарциноме щитовидной железы. Однако, если учесть результаты американских специалистов, что средний латентный период развития карцином составляет 30 лет и микрокарциномы могут иметь многофокусный характер (рис. 2), то понятно, что размер карциномы щитовидной железы любого типа не является определяющим прогностическим фактором, так как через определенное время у больного могут возникнуть рецидивы.

Рис. 2. Многофокусный рост папиллярной микрокарциномы. Окраска гематоксилином и эозином. X 400.

Папиллярный рак, вне зависимости от размера опухоли, требует одинакового клинического подхода в отношении радикальности лечения и послеоперационного наблюдения, который обязательно должен включать тотальную тиреоидэктомию, послеоперационную радиойоддиагностику, радиойодтерапию и супрессивную терапию.

Размер опухоли, как прогностический фактор, был более значимым при папиллярных карциномах, чем фолликулярных, где степень сосудистой и капсулярной инвазии опухоли имел несравненно большее значение, чем ее размер. Размер опухоли не имел также какого-либо прогностического значения при низкодифференцированных и недифференцированных формах рака щитовидной железы. Несмотря на то, что показатели заболеваемости низкодифференцированной и недифференцированной формами рака щитовидной железы низкие, летальность при них высокая, что указывает на их агрессивность. Так, продолжительность жизни 13 больных с недифференцированной (анапластической) карциномой, которая является одной из самых агрессивных злокачественных опухолей человека, только в исключительных случаях превышала 1 год и составлял от 2 до 10 мес. У этих больных неблагоприятный прогноз определялся исключительно одним фактором - менее дифферен-цированным типом карциномы и более частым отдаленным метастазированием.

Таким образом, размер опухоли не может быть основанием для какого-либо изменения объема опе-ративного вмешательства (гемитиреоидэкомия вместо тиреоидэктомии) и стандартного протокола послеоперационного клинического наблюдения больных. Размер опухоли имеет прогностическое значение только при многофакторном анализе, то есть при оценке этого фактора необходимо учитывать и другие критерии, такие как морфологический тип карциномы, возраст больного и др.

Список литературы

1. Шлюмберже М., Пачини Ф. Опухоли щитовидной железы. Paris, «Nudeon». 1999г., 345 с.
2. Bhattacharyya N. Survival and prognosis in Hurthle cell carcinoma of the thyroid gland. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003. 129, 2. Р.207-210.
3. Hay I., Bergstralh E., Goellner J. et al. Surgery. 1993. 114. P.1050-1058.
4. Mazzaferri E. L., Jhiang S. M. Am. J. Med. 1994, 97. P. 418-428.
5. Pellegriti G., Scollo C., Lumera G. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. 89, 8. R3713-3720
6. Pelizzo M. R., Toniato A., Grigoletto R. et al. Minerva Chir. 1998. 53, 6. P. 471-482.
7. Ronald A. DeLellis, Ricardo V. Lloyd, Philipp U. Heitz, Charis Eng. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. IARC Press, Lyon, 2004. P.49-133

Вопросы, ответы, комментарии